Приложение к Постановлению от 09.09.2011 г № 273А Положение

                                    Начальнику     Департамента    развития
                                    предпринимательства и реального сектора
                                    экономики Томской области
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                     (Указать наименование субъекта малого
                                        и среднего предпринимательства)
                                    Согласовано
                                    _______________________________________
                                    Председатель   Комитета   по   науке  и
                                    инновационной   политике  Администрации
                                    Томской области
                                    "__" ___________ ____ г.

                    Заявление о предоставлении субсидии
Прошу предоставить субсидию _______________________________________________
___________________________________________________________________________
        (Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого
                      и среднего предпринимательства)
в сумме _____________ тыс. рублей из областного бюджета на возмещение части
затрат, связанных с:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Основание для перечисления субсидии:
распоряжение Губернатора Томской области от _________________ 20__ N ______
"_________________________________________________________________________"
      (Указать наименование распоряжения Губернатора Томской области)
Наименование инновационного проекта: ______________________________________
                                             (Указать наименование
                                            инновационного проекта)
Сообщаю сведения, относящиеся к ___________________________________________
___________________________________________________________________________
        (Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого
                      и среднего предпринимательства)
Адрес (место нахождения): _________________________________________________
Телефон, факс, e-mail: ____________________________________________________
Номер, дата и орган государственной регистрации: __________________________
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
Основной вид деятельности по ОКВЭД: _______________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
    1. ____________________________________________________________________
               (Указать полное и сокращенное наименование субъекта
                      малого и среднего предпринимательства)
является в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ
"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":

	Малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие (подчеркнуть нужное)
	Среднее предприятие (отметить любым знаком)

2.Применяемая Заявителем система налогообложения (отметить любым знаком):

	Общая система налогообложения
	Упрощенная система налогообложения (УСН)
	В виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД)
	Для сельскохозяйственных товаропроизводителей
	Патентная система налогообложения

3. Производимые товары (работы, услуги): ______________________________
(Краткое описание)
4. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в
состоянии реорганизации, ликвидации или процедуре, применяемой в деле о
банкротстве.
5. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе
бюджетным средствам отсутствует.
6. Отсутствует просроченная задолженность по заработной плате, по
уплате налогов, сборов, пеней, штрафов в бюджетную систему Российской
Федерации.
7. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в
предшествующем отчетном периоде, _______________________________ рублей.
8. Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и
представленных на рассмотрение Координационного совета по поддержке
инвестиционной деятельности и предоставлению государственных гарантий
документах, подтверждаю, а также подтверждаю свое согласие на внесение
сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства -
получателей поддержки.
9. Субъект малого и среднего предпринимательства несет предусмотренную
законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность
представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных
средств.
Руководитель юридического лица _________________ _______________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ________________ _______________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
Дата