Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 240А Программа

Форма
    В  комиссию  по  контролю  за  направлением  и  целевым  использованием
субсидии из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации
по ________________________________________________________________________
                 (Муниципальное образование Томской области)
от _______________________________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
постоянно проживающего по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт N _________________ выдан _________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 Заявление
    Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ________________
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
                       (Направление оказываемой помощи)
на сумму _____________________________ руб. _______________________________
___________________________________________________________________________
                             (Сумма прописью)
    Номер пенсионного дела ________________________________________________
    Не работаю, работаю (Нужное подчеркнуть)
    Размер получаемой пенсии _____________________ руб. ___________________
___________________________________________________________________________
                             (Сумма прописью)
    Адресную  социальную  помощь  прошу  выдать  через  кассу  ОГБУ  "Центр
социальной поддержки населения"
___________________________________________________________________________
                (Муниципальное образование Томской области)
_______________________________                    "__" ___________ 2011 г.
           (Подпись)
    Приложение:  акты   обследования   материально-бытового   и   семейного
положения  пенсионера  с  указанием  среднедушевого  дохода на одного члена
семьи,  справка о наличии  иждивенцев,  другие справки  при  необходимости,
документы,  подтверждающие  выполнение  работ,  оказание  услуг,  получения
товаров.
Заявление зарегистрировано в журнале N ______ "__" __________ 2011 г.