Приложение к Постановлению от 06.05.2011 г № 302 Порядок
Реестр лиц,
осуществивших проезд к месту нахождения медицинской
организации, расположенной на территории Томской области,
оказывающей специализированную онкологическую,
наркологическую и психиатрическую помощь, и обратно,
из числа жителей городского округа Стрежевой
Томской области, по плановым направлениям врачей
Наименование учреждения _________ Администрация городского округа Стрежевой
(указать)
|
NN
пп |
Ф.И.О.
пациента |
Дата,
месяц,
год
рождения
пациента |
Документ,
удостоверяющий
личность
пациента
(серия,
номер) |
Адрес
проживания |
Серия,
номер
проездного
документа
пациента
(туда обратно) |
Дата
проезда
пациента
(туда обратно) |
N
направления, на
основании
которого
выдан
проездной
талон |
Учреждение,
в
которое
выдано
направление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реестр составлен: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата и печать)