Приложение к Постановлению от 06.05.2011 г № 302 Порядок
Реестр составлен: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись ответственного
лица, дата и печать)
Реестр лиц,
получивших проездной талон на проезд к месту нахождения
специализированного областного государственного
учреждения здравоохранения Томской области
онкологического, наркологического и психиатрического
профиля и обратно, из числа жителей городского
округа Стрежевой Томской области, по плановым
направлениям врачей
Наименование учреждения: Финансовое управление Администрации
_________ городского округа Стрежевой
(указать)
|
NN
пп |
Ф.И.О.
пациента |
Дата,
месяц,
год
рождения
пациента |
Документ,
удостоверяющий
личность
пациента
(серия,
номер) |
Адрес
проживания |
Серия,
номер
проездного
документа
(туда обратно) |
Дата
проезда
(туда обратно) |
N направления, на
основании
которого
выдан
проездной
талон |
Учреждение,
в
которое
выдано
направление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реестр составлен: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись
ответственного лица, дата и печать)