Приложение к Постановлению от 01.04.2011 г № 194 Административный регламент

                                   Начальнику отдела опеки и попечительства
                                                              Администрации
                                                городского округа Стрежевой
                                                             Т.В.Корнышовой
                                   _______________________________________,
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   паспорт серия _________ номер __________
                                   выдан___________________________________
                                   ________________________________________
                                   "____" __________200__ года
                                   телефон: _______________________________

                                 Заявление
   Прошу   Вас   рассмотреть   представленные   мной  документы,   провести
обследование жилищно-бытовых условий жизни моей семьи и выдать заключение о
возможности быть кандидатом(ами) в:
   а) усыновители;
   б) опекуны или попечители;
   в) приемные родители.
О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
2. Домашний адрес: ________________________________________________________
3. Сведения о жилом помещении: ____________________________________________
4. Место работы, должность, з/п:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Семейное положение, состав семьи: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
                     (указывается наличие у гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
___________________________________________________________________________
   наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,
___________________________________________________________________________
   о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители)
Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________________________
     (подпись, дата)
   "___" ______________ 20 ___год                  _____________   (Ф.И.О.)
                                                  (подпись)
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела опеки и попечительства                             Ф.И.О.
Входящий N _____ от _________ 20____ года