Приложение к Постановлению от 01.04.2011 г № 195 Административный регламент
Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от _______________________ (Ф.И.О.) Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении Я (мы), ______________________________________________________________, (Ф.И.О.) ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________ (Ф.И.О. ребенка) (направление ______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) от ___________________ N ___________________), с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) ┌─┐ └─┘ В связи с _____________________________________________________________ (указываются причины) от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся) ┌─┐ └─┘ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи _______________________ (подпись, дата)