Приложение к Постановлению от 01.04.2011 г № 195 Административный регламент

Заявление об оказании содействия в подборе ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
Ф.И.О.
Гражданство: _______________________ Паспорт: серия __________ N __________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
┌─┐
└─┘ оформления усыновления (удочерения)
┌─┐
└─┘ оформления опеки (попечительства)
┌─┐
└─┘ создания приемной семьи
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ___________________________________________________________________
пол _______________________________________________________________________
цвет глаз _________________________________________________________________
цвет волос ________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка  и
др.) ______________________________________________________________________
Субъекты Российской  Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать  для
подбора ребенка: __________________________________________________________
_______________________
(подпись, дата)