Приложение к Постановлению от 01.04.2011 г № 193 Административный регламент

                                                   Мэру городского округа
                                                   В.М.Харахорину
                                                   от _____________________
                                                   _______________________,
                                                   проживающей (его)
                                                   ________________________
                                 Заявление
         о назначении денежных выплат на содержание ребенка (детей)
    Я, ___________________________________________________________________,
        (Фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя), приемного родителя)
являюсь опекуном (попечителем), приемным родителем несовершеннолетней(его)
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
          (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка)
на основании постановления Администрации городского округа Стрежевой
от ____________________ N _________
    Прошу    назначить    выплату    денежных    средств    на   содержание
несовершеннолетней(его)
___________________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество ребенка)
    Для назначения выплаты предоставляю следующие документы
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
       (Фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя), приемного родителя)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
"___" ________________ 20___                          Подпись _____________