Приложение к Постановлению от 01.04.2011 г № 196 Административный регламент

                                   Начальнику отдела опеки и попечительства
                                   Администрации городского округа
                                   Стрежевой
                                   Т.В.Корнышовой
                                   _______________________________________,
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   паспорт серия __________ номер _________
                                   выдан __________________________________
                                   ________________________________________
                                   "_____" _____________________ 200__ года
                                   телефон: _______________________________

                                 Заявление
    Прошу   Вас   рассмотреть   представленные   мной  документы,  провести
обследование жилищно-бытовых условий жизни моей семьи и выдать заключение о
возможности  быть  кандидатом(ами) в опекуны или попечители.
О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
2. Домашний адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о жилом помещении: ____________________________________________
4. Место работы, должность, з/п: __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Семейное положение, состав семьи: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" __________________ 20___ год                 ______________
                                                       (подпись)   (Ф.И.О.)
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела опеки и попечительства                                     Ф.И.О.
Входящий N _____ от ___________ 20__ года