Приложение к Постановлению от 01.04.2011 г № 196 Административный регламент

Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения                       Медицинская документация
Российской Федерации                               Форма N 164/у-96
                                Утверждена
                       Министерством здравоохранения
                           Российской Федерации
                                 10.09.96

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
             (ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
          ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ
                         ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА
Ф.И.О. кандидата _________________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркиваются слова "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Примечание
Медицинское заключение подготавливается на основании осмотра, а также данных из медицинской карты амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87).
Заключение специалиста, осуществляющего освидетельствование гражданина(ки), подтверждается подписью руководителя медицинского учреждения и гербовой печатью.
В медицинскую карту амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87) вносится запись о том, что гражданин(ка) прошел(а) освидетельствование без указания его цели.