Приложение к Постановлению от 07.12.2010 г № 805 Административный регламент

Начальнику отдела опеки и попечительства
Управления образования Администрации
Городского округа Стрежевой
Т.В.Корнышовой
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
________________________________________
паспорт серия __________ номер _________
выдан __________________________________
________________________________________
"____" _____________________ 200___ года
телефон: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моего несовершеннолетнего
ребенка ____________________________ ________________________________ года
(Ф.И.О. ребенка) (год рождения)
рождения, гражданина РФ, родившегося в ___________________________________,
(место рождения)
на фамилию (имя) - ____________________________________________________ - в
связи с
___________________________________________________________________________
Отец ребенка против смены фамилии ребенка не возражает <*>.
Ребенок на смену фамилии согласен <**>.
Приложения:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Копия свидетельства о расторжении брака.
3. Копия свидетельства о заключении брака.
4. Копия согласия отца ребенка.
5. Копия согласия самого ребенка.
"__" ___________ ____ г. _______________________ (подпись)