Приложение к Постановлению от 07.12.2010 г № 808 Административный регламент

Форма
Федеральному/региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей
от ____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _______________ N ____________),
с его личным делом, медицинской картой ____________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
└─┘ В связи с _____________________________________________________________
(указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся)
┌─┐
└─┘    Согласна(ны)   на   оформление   усыновления   (удочерения),   опеки
(попечительства), создание приемной семьи
________________________
(подпись, дата)