Приложение к Постановлению от 07.12.2010 г № 807 Административный регламент

                                   Начальнику отдела опеки и попечительства
                                   Управления  образования Администрации
                                   Городского округа Стрежевой
                                   Т.В.Корнышовой
                                   _______________________________________,
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   паспорт серия _______ номер ____________
                                   выдан __________________________________
                                   ________________________________________
                                   "___" _______________________ 200__ года
                                   телефон: _______________________________
                                 Заявление
    Прошу   Вас   рассмотреть   представленные   мной  документы,  провести
обследование жилищно-бытовых условий жизни моей семьи и выдать заключение о
возможности быть кандидатом(ами) в
    а) усыновители;
    б) опекуны или попечители;
    в) приемные родители.
О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
2. Домашний адрес: ________________________________________________________
3. Сведения о жилом помещении: ____________________________________________
4. Место работы, должность, з/п: __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Семейное положение, состав семьи: ______________________________________
___________________________________________________________________________
    "__" ___________ 20__ год        ___________
                                      (подпись)          (Ф.И.О.)
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела опеки и попечительства                             Ф.И.О.
Входящий N ________ от _______________ 20__ года