Приложение к Постановлению от 07.12.2010 г № 807 Административный регламент

Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения                  Медицинская документация
Российской Федерации                          Форма N 164/у-96
                                              Утверждена
                                              Министерством здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                              10.09.96
                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
             (ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
                 ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
                            ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
    Ф.И.О. кандидата _____________________________________________
    Дата рождения ________________________________________________
    Домашний адрес _______________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
1. терапевт	выявлено, не выявлено
2. инфекционист	выявлено, не выявлено
3. дерматовенеролог	выявлено, не выявлено
4. фтизиатр	выявлено, не выявлено
5. невропатолог	выявлено, не выявлено
6. онколог	выявлено, не выявлено
7. психиатр	выявлено, не выявлено
8. нарколог	выявлено, не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Примечание
Медицинское заключение подготавливается на основании осмотра, а также данных из медицинской карты амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87).
Заключение специалиста, осуществляющего освидетельствование гражданина(ки), подтверждается подписью руководителя медицинского учреждения и гербовой печатью.
В медицинскую карту амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87) вносится запись о том, что гражданин (ка) прошел(а) освидетельствование, без указания его цели.