Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3215

                                Главе Администрации ЗАТО Северск
                     от ___________________________________________________
                                     (Ф.И.О. полностью)
                     ______________________________________________________
                     домашний (почтовый) адрес: ___________________________
                                   (населенный пункт, улица, дом, квартира)
                     ______________________________________________________
                     ______________________________________________________
                     телефон: _____________________________________________
                                           (домашний, рабочий)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок для  строительства индивидуального
жилого дома.
1. Местоположение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Предполагаемые размеры земельного участка __________________ га (кв. м).
3. Испрашиваемое право на землю ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
Способ получения сведений (нужное подчеркнуть):
1) лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;
2) почтовой связью с уведомлением.
"____" ___________ 20__ г.                            _____________________
       (дата)                                               (подпись)