Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3217 Административный регламент

                                   В УПРАВЛЕНИЕ ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ
                                   АДМИНИСТРАЦИИ ЗАТО СЕВЕРСК
                                   ОТДЕЛ УЧЕТА ЗЕМЛИ И СДЕЛОК С НЕЙ
                                   от _____________________________________
                                               (Ф.И.О. полностью)
                                   ________________________________________
                                   Паспорт: серия ________ N _______, кем и
                                   когда выдан: ___________________________
                                   ________________________________________
                                   Место регистрации: _____________________
                                                       (населенный пункт,
                                                      улица, дом, квартира)
                                   ________________________________________
                                   Телефон: _______________________________
                                                  (домашний, рабочий)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу утвердить схему расположения земельного участка  площадью _______
кв. м  на кадастровом плане (карте) территории ___________________________,
расположенного на землях ________ по адресу: Томская область, ЗАТО Северск,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешенное использование земельного участка ______________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________ 20__ года                       ____________ /______________/
                                               (подпись)       (Ф.И.О.)
Я, _______________________________________________________________________,
в  соответствии  с требованиями  статьи 9  Федерального  закона  Российской
Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"   даю  свое
согласие  на  обработку  Управлением  имущественных отношений Администрации
ЗАТО  Северск  персональных  данных,  предоставляю  право  осуществлять все
действия с моими персональными данными.
    Передача  моих  персональных  данных иным лицам или иное их разглашение
может  осуществляться только с моего согласия. Настоящее согласие дано мною
"__" ________ 20__ года и действует бессрочно.
Подпись ____________ Ф.И.О. /_______________/
         (подпись)              (Ф.И.О.)