Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 614 Административный регламент

               Мэру городского округа Стрежевой
               В.М.Харахорину
               ____________________________________________________________
                             (Ф.И.О. должность руководителя,
               ____________________________________________________________
               наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении субсидии
___________________________________________________________________________
                (полное и сокращенное наименование субъекта
                  малого (среднего) предпринимательства)
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________
Номер, дата и орган государственной регистрации ___________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Вид деятельности организации по ОКВЭД _____________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу предоставить субсидию в сумме _______________________ тыс. рублей
на возмещение части затрат, связанных с ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю следующие сведения, относящиеся к  субъекту  малого  (среднего)
предпринимательства (на момент подачи заявления):
    1. ____________________________________________________________________
                   (полное и сокращенное наименование субъекта
                     малого (среднего) предпринимательства)
является субъектом малого (среднего) предпринимательства в соответствии  со
ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007  N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и
среднего предпринимательства в Российской Федерации".
    2. Отрасль и вид осуществляемой деятельности __________________________
___________________________________________________________________________
    3. Субъект малого (среднего) предпринимательства не находится в  стадии
реорганизации, ликвидации, банкротства.
    4. Просроченная задолженность по предоставленным на  возвратной  основе
бюджетным средствам отсутствует.
    5. Просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам
в бюджетную систему Российской Федерации отсутствует.
    Достоверность всех сведений, содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых
документах (всего ______ листов) подтверждаю.
    Субъект малого  (среднего)  предпринимательства  несет  предусмотренную
законодательством   Российской   Федерации  ответственность  (в  том  числе
материальную)   за   недостоверность   представленных  сведений,  повлекшую
неправомерное получение бюджетных средств.
    Приложение: __________________________________________
                     (перечень прилагаемых документов
                     в соответствии с приложением 2)
Руководитель организации/
Индивидуальный предприниматель   _____________   __________________________
                                   (подпись)              (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                _____________   __________________________
                                   (подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ________ 20__ г.