Приложение к Приказу от 21.07.2010 г № 146
| Предъявлено к оплате | Количество позиций реестра | на сумму | . | |
| Согласовано к оплате: | на сумму | . | ||
| Не принято к оплате: | на сумму | |||
| N поз. | ФИО пациента | Сумма, руб. | Причина | Примечание |
Начальник УРОМС
Специалист УРОМС
| Предъявлено к оплате | Количество позиций реестра | на сумму | . | |
| Согласовано к оплате: | на сумму | . | ||
| Не принято к оплате: | на сумму | |||
| N поз. | ФИО пациента | Сумма, руб. | Причина | Примечание |