Приложение к Приказу от 21.07.2010 г № 146

Акт
медико-экономической экспертизы
N _____ от "__" ____________ 20__ г.

	Наименование территориального фонда ОМС
1	N счета и дата счета по оплате медицинских услуг
2	порядковый номер в реестре счета
3	Ф.И.О. застрахованного лица
4	дата рождения
5	адрес регистрации
6	N, серия полиса ОМС
7	номер и серия документа, удостоверяющего личность
8	наименование медицинской организации, адрес
9	код условий оказания медицинской помощи по реестру
10	код диагноза по МКБ-10
11	коды причин дополнительного рассмотрения
12	сумма, предъявленная к оплате, руб.
13	постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на территории оказания медицинской помощи
14	Результаты экспертизы (заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (краткий перечень недостатков):
15	Всего отказано в оплате, руб.
16	Всего подлежит оплате, руб.:

Специалист ТФОМС ___________________________________________________ Ф.И.О.
                                                                 М.П. ТФОМС
Руководитель/
уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.
                                               М.П. медицинской организации