Приложение к Постановлению от 26.03.2010 г № 65А Правила

Форма

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения __________________________
(района, города)"

Заявление
Гр. ___________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Телефон: ______________
Паспортные данные: серия _________ номер _________________ дата выдачи:
____________ кем выдан: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного
страхования  гражданской ответственности владельцев транспортных средств за
период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Перечисление компенсации прошу производить:
через организацию почтовой связи по адресу:
______________________________________________________________________;
на счет

(Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации)
открытый в ___________________________________________________________;
(Наименование кредитной организации)
через иную организацию _______________________________________________.
(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)
Представленные  мною  документы в количестве ________ шт., в том числе:

NN пп	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

    Даю   согласие   на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________________
Зарегистрировано N ________________ Специалист участка N __________________
Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
                              (Линия отреза)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и документы гр. _____________________________________________
от "__" _________ 20__ г. принял __________________________________________