Приложение к Приказу от 17.03.2010 г № 124
Медицинская документация
Учетная форма N 114/у
_____________________________________ Утверждена Приказом
(наименование медицинской организации) Министерства здравоохранения и
_____________________________________ социального развития Российской
(адрес, телефон) Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
станции (отделения) скорой медицинской помощи
│
1. Фамилия ________________________ │4. Возраст: ____ лет, ____ месяцев
2. Имя ____________________________ │
3. Отчество _______________________ │
│(пункты с 1 по 4 заполняются со слов
│больного или по его документам -
│нужное подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление
поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать
диагноз):__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
"..." час. "..." мин. ________________________________20.. г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "..." час. "..." мин. _______________________20.. г.
(число, месяц)
11. Врач (фельдшер) ________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона сопроводительного листа
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на
станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской
помощи больному:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие замечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес, телефон) от 2 декабря 2009 г. N 942
II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
медицинской помощи N ___________
1. Фамилия ________________________ │4. Возраст:____ лет, ____ месяцев
2. Имя ____________________________ │
3. Отчество _______________________ │(пункты с 1 по 4 заполняются со слов
│больного или по его документам -
│нужное подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(указать)
___________________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. _____________________________________________ 20.. г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в "..." час. "..." мин. ______________________________________ 20.. г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "..." час. "..." мин. ______________________ 20.. г.
(число, месяц)
13. Врач (фельдшер) ________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона Талона
14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения (пункта)
неотложной помощи, поликлиники ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция "..." час. "____" ____________________________________ 20.. г.
(число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней _____________________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,
4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара "_____" __________________ 20... г.
22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской
помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (врач отделения) _________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)