Приложение к Приказу от 17.03.2010 г № 124
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 109/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения и
(адрес, телефон) социального развития Российской
Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Начат "___" __________ 20___ г. Окончен "___" _________ 20__ г.
|
NN
пп |
Дата
поступления
(число, месяц,
год) вызова |
Время (часы, минуты) |
Фамилия,
имя,
отчество
больного |
Возраст |
Адрес |
По какому
поводу
поступил
вызов |
Фамилия лица,
вызывающего
бригаду скорой
медицинской
помощи, и номер
его телефона |
|
|
приема
вызова |
передачи вызова
бригаде скорой
медицинской помощи |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз |
Оказанная
помощь,
куда
направлен |
Фамилия,
имя,
отчество
врача
(фельдшера),
оказавшего
скорую
медицинскую
помощь |
Состав
бригады
скорой
медицинской
помощи |
Время (часы, мин.) |
Сколько
времени
затрачено
на вызов |
Время
доезда
до
места
вызова |
Через
сколько
минут
автомобиль
скорой
медицинской
помощи
выехал
на вызов |
Подпись
старшего
дежурного
врача |
|
|
|
|
выезда
бригады
скорой
медицинской
помощи
на вызов |
окончания
выполнения
вызова
бригадой
скорой
медицинской
помощи |
|
|
|
|
| 10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|