Приложение к Приказу от 17.03.2010 г № 124
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
|
ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ),
БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
за год
|
Представляют:
| Сроки
представления
| Станции (отделения), больницы
скорой медицинской помощи:
- органу местного самоуправления
в сфере здравоохранения
Орган местного самоуправления в
сфере здравоохранения:
- органу исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения
| 10 января
следующего за
отчетным года
до 10 февраля
следующего за
отчетным года
| Орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
|
до 5 марта
следующего за
отчетным года
|
| ФОРМАN40
УтвержденаПриказом
Министерства
здравоохраненияи
социальногоразвития
РоссийскойФедерации
от2декабря2009г.
N942
годовая |
Наименование отчитывающейся организации:
|
Почтовый адрес:
|
(1000) Число станций (отделений) 1 _______________________________________.
Численность обслуживаемого населения 2 _______, из них: сельского 3 ______,
детского (0 - 17 лет) 4 _________.
Число самостоятельных станций скорой медицинской помощи: применяющих
медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи 5 ___________,
переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности 6
___________, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда,
ориентированную на результат 7 _________.
Категории станций скорой медицинской помощи
(1001)
| Число выездов в год (категория) |
N строки |
Число станций |
| 1 |
2 |
3 |
| Свыше 100 тысяч (внекатегорийная) |
01 |
|
| от 75 до 100 тысяч (I категория) |
02 |
|
| от 50 до 75 тысяч (II категория) |
03 |
|
| от 25 до 50 тысяч (III категория) |
04 |
|
| от 10 до 25 тысяч (IV категория) |
05 |
|
| от 5 до 10 тысяч (V категория) |
06 |
|
| Менее 5 тысяч (VI категория) |
07 |
|
Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи
(1100)
Наименование
показателя
|
N
стро-
ки
| Всего
на конец отчетного
года
| В том числе
|
врачи
| средний
медицинский
персонал
| младший
медицинский
персонал
| води-
тели
| прочий
персонал
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
Штатные
должности
| 01
| | | | | | |
Занятые
должности
| 02
| | | | | | |
Физические
лица
(основные
работники) -
всего
| 03
| | | | | | |
из них:
занятые
неполный
рабочий день
| 04
| | | | | | |
Внешние
совместители
| 05
| | | | | | |
Медицинская помощь при выездах
бригад скорой медицинской помощи
(2000)
Показатели
|
N
стро-
ки
|
Все-го
| Из них
|
Число
госпита-
лизиро-
ванных
(из гр.
3)
|
оказание скорой
медицинской помощи по поводу
| перевозка
|
все-
го
|
из них
больных,
рожениц
и
родиль-
ниц
|
несча-
стных
случаев
| внезап-
ных за-
болева-
ний и
состо-
яний
| родов и
патоло-
гии бе-
ремен-
ности
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
|
Выполнено
выездов - всего
| 01
| | | | | | | |
из них:
к детям в
возрасте 0 - 17
лет
включительно
| 02
| | | | | | | |
Число лиц,
которым оказана
медицинская
помощь при
выездах, -
всего
| 03
| | | | | | | |
из них: в
сельских
населенных
пунктах
| 04
| | | | | | | |
Число лиц,
умерших в
автомобиле
скорой
медицинской
помощи (из стр.
3), - всего
| 05
| | | | | | | |
из них:
детей в
возрасте 0 -
17 лет
включитель-
но
| 06
| | | | | | | |
в том числе
в возрасте
до 1 года
| 07
| | | | | | | |
женщин в
возрасте 55
лет и старше
| 08
| | | | | | | |
мужчин в
возрасте 60
лет и старше
| 09
| | | | | | | |
(2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1 ________, с
острыми цереброваскулярными болезнями 2 ______, которым оказана скорая
медицинская помощь.
Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми
цереброваскулярными болезнями в автомобиле скорой медицинской помощи
проведено тромболизисов всего 3 _______, из них: при остром и повторном
инфаркте миокарда 4 __________, при острых цереброваскулярных болезнях 5
______.
Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми
цереброваскулярными болезнями число больных, смерть которых наступила в
автомобиле скорой медицинской помощи, 6 _______.
Число безрезультатных выездов 7 ___________.
Отказано за необоснованностью вызова 8 ____________.
Число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали автомобили
скорой медицинской помощи, 9 ____________.
Число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которым оказана
медицинская помощь, 10 ____,
из них: со смертельным исходом 11 _______, в том числе тех, у кого смерть
наступила в автомобиле скорой медицинской помощи, 12 _______.
Число выездов бригад скорой медицинской помощи для медицинского
обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ______.
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
бригад скорой медицинской помощи
(2100)
|
Возрастные группы |
N строки |
Число лиц, которым оказана
медицинская помощь
при выездах (из графы 3
стр. 3 таб. 2000) |
| 1 |
2 |
3 |
| Дети в возрасте 0 - 17 лет
включительно |
01 |
|
| Взрослые (18 лет и старше) - всего |
02 |
|
| из них:
женщины в возрасте 55 лет и старше |
03 |
|
| мужчины в возрасте 60 лет и старше |
04 |
|
Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи
(2200)
Профиль бригад
| N
строки
| Число выездных
бригад (смен)
| Число лиц, которым
оказана помощь
выездными бригадами
|
1
| 2
| 3
| 4
|
Врачебные
общепрофильные - всего
| 01
| | |
из них:
для оказания медицинской
помощи детям
(0 - 17 лет включительно)
| 02
| | |
Фельдшерские
| 03
| | |
Интенсивной терапии (БИТ)
| 04
| | |
Психиатрические
| 05
| | |
Другие
специализированные -
всего
| 06
| | |
в том числе:
кардиологические
| 07
| | |
неврологические
| 08
| | |
нейрохирургические
| 09
| | |
акушерско-
гинекологические
| 10
| | |
хирургическо-
травматологические
| 11
| | |
токсикологические
| 12
| | |
реанимационные
| 13
| | |
педиатрические
| 14
| | |
прочие (расшифровать)
| 15
| | |
(2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами
(из гр. 4 стр. 3 табл. 2200) 1 _________.
(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ___________.
Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи
(2400)
Наименование
показателя
|
N
строки
|
Фактическое
число
| В том числе со сроком
эксплуатации
|
до 3 лет
| от 3 до 5
лет
| свыше 5 лет
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
Число автомобилей
скорой медицинской
помощи - всего
| 01
| | | | |
из них:
реанимобилей для
новорожденных и
детей раннего
возраста
| 02
| | | | |
реанимобилей
повышенной
проходимости
| 03
| | | | |
(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках
реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году,
1 _________, из них работающих на конец отчетного года 2 __________.
(2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса А 1 ________,
класса В 2 ________, класса С 3 ________.
(2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных
автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов, 1 _____.
Число выездов бригад скорой медицинской помощи
по времени доезда и времени, затраченному на один выезд
(2500)
|
Время |
N
строки |
Число выездов бригад скорой медицинской помощи по
времени |
|
|
доезда |
затраченному на один
выезд |
|
|
до места
вызова |
до места
дорожнотранспортного
происшествия |
на
вызов |
на дорожнотранспортное
происшествие |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| До 20 минут |
01 |
|
|
|
|
| От 21 до 40
минут |
02 |
|
|
|
|
| От 41 до 60
минут |
03 |
|
|
|
|
| Более 60 минут |
04 |
|
|
|
|
Руководитель
организации _______________________________ ________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _________________ __________________ ________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________
(номер контактного телефона исполнителя)
"____" _____________ _____ г.
(дата составления)