Приложение к Приказу от 10.03.2010 г № 53/1 Ведомость
Огу «Ттфомс» от 10.03.2010 № 53/1 сводная ведомость сумм, принятых страховой медицинской организацией к расчету по результатам обработки реестров пациентов, которым оказаны медицинские услуги в условиях фондодержания по медицинским организациям-исполнителям ______________________________________________ наименование страховой медицинской организации в отчетном периоде с _______ по __________
|
Наименование
медицинской
организациифондодержателя |
Кол-во
посещений или
законченных
случаев
предъявленных
к оплате |
Сумма на
оплату
согласно
реестру
медицинской
организацииисполнителя
(руб.) |
Сумма
уменьшения
на основании
экономической
экспертизы
(руб.) |
Кол-во
посещений
или
законченных
случаев,
принятых
к расчету |
Сумма,
принятая
к
расчету
(руб.) |
Сумма
уменьшений на
основании акта
медикоэкономической
экспертизы
страховой
медицинской
организации,
проведенной на
основании
письма-отказа
медицинской
организациифондодержателя
(руб.) |
Итого принято к оплате |
Всего
сумма
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч. по видам помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
кол-во
посещ./
услуг
или
зак.
случ. |
сумма
к
оплате |
кол-во
посещ./
услуг
или
зак.
сл. уч. |
сумма
к
оплате |
кол-во
посещ./
услуг
или
зак.
случ. |
сумма
к
оплате |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| итого по
медицинской
организацииисполнителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего по
медицинским
организациямисполнителям:
в т.ч. по
видам помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель _____________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Гл. бухгалтер ____________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________ _________________
(Ф.И.О., тел.) (подпись)