Приложение к Постановлению от 25.12.2009 г № 211А
Руководителю Уполномоченного органа -
начальнику Департамента развития
предпринимательства и реального сектора
экономики Томской области
от ____________________________________
_______________________________________
(Указать наименование субъекта малого
и среднего предпринимательства,
Ф.И.О. руководителя организации/
индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии
Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Указать полное и сокращенное наименование субъекта
малого и среднего предпринимательства)
в сумме _____________ тыс. рублей из областного бюджета на возмещение части
затрат, связанных с:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Основание для перечисления субсидии:
Распоряжение Губернатора Томской области от __ 20___ N ________
"_________________________________________________________________________"
(Указать наименование распоряжения Губернатора Томской области)
Название инвестиционного проекта: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Указать наименование инвестиционного проекта)
Сообщаю сведения, относящиеся к _______________________________________
__________________________________________________________________________:
(Указать полное и сокращенное наименование субъекта
малого и среднего предпринимательства)
Адрес (место нахождения): _________________________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________
Номер, дата и орган государственной регистрации: __________________________
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
Основной вид деятельности по ОКВЭД: _______________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
1. ____________________________________________________________________
(Указать полное и сокращенное наименование субъекта
малого и среднего предпринимательства)
является в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ
"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"
(отметить любым знаком):
| | малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие
(подчеркнуть нужное)
|
2. Применяемая Заявителем система налогообложения (отметить любым
знаком):
| | общая система налогообложения
|
| | упрощенная система налогообложения (УСН)
|
| | в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов
деятельности (ЕНВД)
|
| | для сельскохозяйственных товаропроизводителей
|
3. Производимые товары (работы, услуги): ______________________________
___________________________________________________________________________
(Краткое описание)
4. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в стадии
реорганизации, ликвидации или банкротства.
5. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе
бюджетным средствам отсутствует.
6. Отсутствует неурегулированная просроченная задолженность по
заработной плате, по ранее предоставленной государственной поддержке, по
налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской
Федерации.
7. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в
предшествующем отчетном периоде, _________________________________ рублей.
8. Подтверждаю своевременность (отметить любым знаком):
| | уплаты основного долга по кредиту и начисленных процентов по нему в
части платежей, подлежащих субсидированию, согласно условиям
кредитного договора
|
| | уплаты платежей согласно условиям договора финансовой аренды
(лизинга) в части платежей, подлежащих субсидированию
|
9. Подтверждаю целевое использование кредитных средств, привлеченных в
рамках реализации инвестиционного проекта.
10. Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и
предоставленных на рассмотрение Координационного совета по поддержке
инвестиционной деятельности и предоставлению государственных гарантий
документах, подтверждаю, а также подтверждаю свое согласие на внесение
сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства -
получателей поддержки.
11. Субъект малого и среднего предпринимательства несет предусмотренную
законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность
представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных
средств.
Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Привести перечень прилагаемых документов)
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель ___________ _______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П.
Дата