Приложение к Распоряжению от 27.08.2009 г № 588-РА
Форма
Отчет
о состоянии условий труда на рабочих местах
в ________________________________________________________
(Наименование исполнительного органа государственной
власти Томской области, областного государственного
учреждения, муниципального учреждения)
за ____ полугодие 20__ года| Наименование исполнительного органа государственной власти Томской области, областного государственного учреждения, муниципального учреждения | Количество рабочих мест | Количество работников, занятых на этих рабочих местах (человек) | Объем финансирования по источникам (тыс. рублей) | Количество рабочих мест с классами условий труда (в том числе занятых на них женщин) | |||||||||||||||||||
| оптимальными и допустимыми | вредными и(или) опасными | травмоопасными | не соответствует требованиям по обеспеченности СИЗ | ||||||||||||||||||||
| 1 и 2 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 | 4 | 3 | |||||||||||||||||
| всего | в том числе женщины | федеральный | областной | муниципальный | внебюджетный | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | всего | в том числе женщины | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| Итого | |||||||||||||||||||||||
Руководитель организации _______________ ____________ Дата _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель _________________