Приложение к Закону от 07.07.2009 г № 104-ОЗ

                             ГОРНООТВОДНЫЙ АКТ
                  к лицензии на право пользования недрами
___________________________________________________________________________
              (серия, вид, номер, дата регистрации лицензии)
Главой  муниципального  района или городского округа  (главой администрации
муниципального района или городского округа) ______________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование муниципального района или городского округа)
по заявке _________________________________________________________________
           (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)
предоставлен горный отвод для _____________________________________________
                                (разработки месторождения или проявления
                                общераспространенных полезных ископаемых)
__________________________________________________________________________,
     (наименование месторождения или проявления полезного ископаемого)
расположенный _____________________________________________________________
                         (наименование селения, города, района)
в  границах,  обозначенных  на  прилагаемой  копии  топографического  плана
угловыми пунктами ________________________________________________________,
площадью ________________________________________________________ гектаров.
                                (прописью)
Настоящий акт составлен в пяти экземплярах и внесен в реестр
___________________________________________________________________________
 (наименование администрации муниципального района или городского округа)
"__" _________ 200_ г.                                       под N ________
Глава  муниципального  района  или  городского  округа (глава администрации
муниципального района или городского округа)
___________________________________________________________________________
        (наименование муниципального района или городского округа)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Подпись, дата ____________________________________
                              М.П.
Субъект предпринимательской деятельности
___________________________________________________________________________
            (наименование организации, Ф.И.О. ее руководителя;
                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Подпись, дата ____________________________________
                              М.П.