Приложение к Постановлению от 16.03.2009 г № 741

                                    В Муниципальное учреждение ЗАТО Северск
                                    "Центр жилищных субсидий"
                                    гр. ___________________________________
                                    _______________________________________
                                    Место жительства (регистрации) ________
                                    _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  мне  выплату  как неработающему пенсионеру,  имеющему
звание  "Почетный  гражданин ЗАТО Северск", установленную решением Собрания
народных представителей ЗАТО Северск от 25.03.2004 N 48/21, с перечислением
ее на мой лицевой счет в банке.
    К заявлению прилагаю копии документов:
    1) копия паспорта;
    2) копия пенсионного удостоверения;
    3) копия удостоверения почетного гражданина ЗАТО Северск;
    4) копия трудовой книжки (первый и последний листы);
    5) копия документа об открытии лицевого счета в банке.
    Я, нижеподписавшийся:
    - обязуюсь    об    изменениях,     влекущих     прекращение    выплаты
(трудоустройство,  регистрация в качестве предпринимателя) либо влияющих на
особенности  ее  предоставления (изменение лицевого счета в банке, перемена
места  жительства и т.д.), сообщить с представлением документов в МУ "Центр
жилищных субсидий" в 10-дневный срок с момента наступления события;
    - согласен  на  запрос  и проверку информации о моих доходах у  третьих
лиц,  в  связи  с  чем  даю  разрешение и прошу ИФНС России по ЗАТО Северск
Томской  области, Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда
Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области предоставлять МУ "Центр
жилищных субсидий" запрашиваемые сведения для начисления выплаты.
    Для  запроса  может  использоваться копия данного заявления и реквизиты
моего паспорта.
Паспорт серия ______ N ______, выдан
________________________________________,
дата выдачи _______________
"__" _________ 200  г.                          Подпись ___________________