Приложение к Приказу от 16.02.2009 г №№ 63, 28 Заявка
Бюджетная заявка ≪*> на перечисление средств на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования учреждению здравоохранения на _________ месяц 2009 года _________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
| Наименование показателей | Количество заключенных договоров (чел.) | Размер денежной выплаты (тыс. руб.) | Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы (тыс. руб.) | Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях | Процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях | Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (гр. 2 х гр. 3 + гр. 4) х (гр. 5 + гр. 6)), (тыс. руб.) | Налоговые отчисления и страховые взносы (тыс. руб.) | Всего субсидии на финансовое обеспечение оказания доп. мед. помощи (тыс. руб.) (гр. 7 + гр. 8) | Остаток средств на дату подачи заявки (тыс. руб.) | Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 9 гр. 10) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Врачитерапевты участковые | 10,0 | |||||||||
| Врачипедиатры участковые | 10,0 | |||||||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | 10,0 | |||||||||
| Всего врачей | 10,0 | |||||||||
| Медицинские сестры участковые врачейтерапевтов участковых | 5,0 | |||||||||
| Медицинские сестры участковые врачейпедиатров участковых | 5,0 | |||||||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | 5,0 | |||||||||
| Всего медицинских сестер | 5,0 | |||||||||
| Итого в месяц | х | х | х |
Руководитель учреждения (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
М.П.
--------------------------------<1> - графа 2 заполняется в соответствии с данными регистра врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей).
<2> - графа 4 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).
<3> - графа 5 Районный коэффициент к заработной плате, установленный решениями органов государственной власти СССР или федеральных органов государственной власти за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с особыми климатическими условиями;
<4> - графа 6 Процентная надбавка к заработной плате, установленная статьями 315 и 317 Трудового кодекса Российской Федерации, за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в других районах (местностях) с особыми климатическими условиями;
<5> - графа 8 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%);
<6> - графа 10 заполняется согласно выписке банка об остатке средств на счете, открытом в установленном порядке для перечисления средств на названные цели на дату представления заявки. Заверенная копия выписки должна прилагаться к бюджетной заявке.
<*> - к бюджетной заявке на финансирование дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), необходимо прилагать списки медицинских работников, с которыми заключены дополнительные соглашения к трудовому договору.