┌─┐ ┌─┐
Сообщение: └─┘ первичное └─┘ повторное (дата первичного ___________)
|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
Ф.И.О.:
Должность и место работы:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы: ┌─┐
Лечение: └─┘амбулаторное
┌─┐
|
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись: Дата:
| └─┘стационарное
N амбулаторной карты или истории
болезни _____________
Возраст: ____________
┌─┐ ┌─┐
|
| | Пол: └─┘ М └─┘ Ж
Вес (кг): ___________
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное название
(МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер серии
|
Путь введения
| Суточная
доза
| Дата
начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
|
Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно
(по собственному решению).
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
|
ТН
| Путь
введения
| Дата
начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
|
Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
_____/______/______
|
Дата разрешения:
_____/______/______
|
Предпринятые меры:
┌─┐ ┌─┐
└─┘Без лечения └─┘Отмена подозреваемого ЛС
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘Снижение дозы подозреваемого ЛС └─┘Отмена сопутствующего лечения
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘Лекарственная терапия └─┘Немедикаментозная терапия (в
т.ч. хирургическое
вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
┌─┐ ┌─┐
└─┘выздоровление без последствий └─┘ госпитализация или ее продление
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘угроза жизни └─┘ инвалидность
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘состояние без динамики └─┘ рождение ребенка с врожденной
аномалией
┌─┐ ┌─┐
|
└─┘смерть └─┘ неизвестно
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,
подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий
указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату
последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо
|