Приложение к Распоряжению от 12.09.2008 г № 292-Р Состав

                                  ЗАЯВКА
                    НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
               ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Г. ТОМСКА И УЧАЩИХСЯ
              ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Наименование конкурса __________________________________________________
2. Номинация конкурса _____________________________________________________
3. Индивидуальная или групповая работа (подчеркнуть)
4. Автор работы ___________________________________________________________
                          (при выполнении работы группой авторов
                          представляются данные на каждого автора)
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Место жительства (обязательно указание индекса) ___________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Данные паспорта (свидетельства о рождении): серия ________ N ______________
выдан (кем) ____________________________________________ (когда) __________
ИНН (при наличии) ___________ Пенсионное удостоверение (при наличии) ______
Электронная почта (при наличии) ___________________________________________
5. Вуз, факультет (школа) _________________________________________________
Курс (класс) ______________________________________________________________
Адрес вуза (школы) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон школы _____________________________________________________________
6. Руководитель работы (при наличии у работы  двух  и  более  руководителей
представляются данные на каждого руководителя):
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
7. Дата представления заявки ______________________________________________
8. Подписи:
автора (авторов) конкурсной работы ________________________________________
руководителя конкурсной работы ____________________________________________
9. Дата приемки заявки, регистрационный номер (заполняется представителем
оргкомитета) ______________________________________________________________