Приложение к Постановлению от 29.01.2004 г № 1016 Порядок
Акт обследования
о возможности (невозможности) перевода жилого помещения в нежилое
N _______ от "____" ____________ 200_г.
Наименование населенного пункта
__________________________________________________
Комиссия, созданная в соответствии
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(решение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
в составе:
руководителя комиссии ______________________________________________________
представителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации ___
____________________________________________________________________________
представителя (ей) органа (ов) местного самоуправления _____________________
____________________________________________________________________________
представителей органов архитектуры и градостроительства ____________________
____________________________________________________________________________
представителя государственной жилищной инспекции ___________________________
____________________________________________________________________________
представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы __________
____________________________________________________________________________
представителя государственной противопожарной службы _______________________
____________________________________________________________________________
представителей других органов ______________________________________________
при участии приглашенных экспертов _________________________________________
____________________________________________________________________________
(должность, организация, Ф.И.О.)
и приглашенного собственника жилищного фонда или лица, уполномоченного
собственником ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
произвела по заявлению _____________________________________________________
обследование жилых помещений по адресу _____________________________________
____________________________________________________________________________
с целью определения возможности перевода жилых помещений в нежилые.
Рассмотрев представленную документацию _____________________________________
(представленная документация
____________________________________________________________________________
перечисляется или приводится в приложении к акту)
и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на
"____" ____________200_ г., комиссия установила следующее:
1. _________________________________________________________________________
(общие сведения о жилом помещении),
___________________________________________________________________________
кадастровый номер, год постройки, серия,
____________________________________________________________________________
этажность, инженерное оборудование жилого помещения,
____________________________________________________________________________
характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат (смежные,
____________________________________________________________________________
проходные, изолированные), инженерное оборудование отдельного жилого
____________________________________________________________________________
помещения, количество нанимателей, собственников и пр.)
2. _________________________________________________________________________
(техническое состояние жилого помещения)
____________________________________________________________________________
На основании вышеизложенного межведомственная комиссия считает, что
перевод жилого помещения по адресу: ________________________________________
____________________________________________________________________________
в населенном пункте ________________________________________________________
согласно "Порядку перевода жилых помещений государственного областного,
общественного и частного жилищного фонда в нежилые на территории Томской
области" возможен (невозможен) _____________________________________________
Председатель межведомственной комиссии:
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены межведомственной комиссии:
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенные эксперты:
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенный собственник жилищного фонда или лицо, уполномоченное
собственником:
____________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Особые отметки:
____________________________________________________________________________
(сведения о наличии особого мнения члена (ов) комиссии)
____________________________________________________________________________