Приложение к Решению от 22.03.2007 г № 30/16 Правила

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ
НА ТЕРРИТОРИИ ЗАТО СЕВЕРСК
"___" __________ 200 г. N _______
Наименование организации: ________________________________________
Адрес организации: _______________________________________________
Ф.И.О. руководителя: _____________________________________________
N телефона _______________________________________________________
Адрес работ: _____________________________________________________
Участок работ: от ____________________ до ________________________
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:
Тротуар (асфальт) _________ кв. м, проезжая часть _________ кв. м,
газон __________ кв. м, грунт _____________ кв. м, бортовой камень
_______ п. м, отмостка _____ кв. м, деревья и кустарники _____ шт.
(при наличии акта на снос).
Запрашиваемые сроки работ: начало ___________ окончание __________
Проект согласован: _______________________________________________
Наименование работ: ______________________________________________
Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства:
Сведения о производителе работ:
1. Ф.И.О. _______________________ Должность: _____________________
2. Место работы __________________________________________________
3. Домашний адрес: _______________________________________________
NN телефонов: ____________________________________________________
При прокладке и переустройстве подземных инженерных сетей,
сооружений, строительстве подземных инженерных сетей, ремонте
дорог обязуюсь соблюдать "Правила благоустройства, санитарного
содержания территории ЗАТО Северск", утвержденные решением Думы
ЗАТО Северск от _____________ N ______.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен
необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми
ограждениями.
Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и
соблюдение сроков проведения работ. При завершении работ
восстановленные разрушенные участки благоустройства гарантирую
сдать по акту о восстановлении нарушенного благоустройства.
Об административной ответственности предупрежден.
Руководитель организации: ________________________________________
Производитель работ: _____________________________________________