Приложение к Постановлению от 13.12.2006 г № 124

                    ПРОТОКОЛ ЦЕН от ________________

ПОСТАВЩИК:
АДРЕС:
ПОКУПАТЕЛЬ:
АДРЕС:

NN пп	Наименование лекарственного препарата, форма выпуска	Серия	Производитель	Цена госреестра, руб.	Фактическая отпускная цена (с НДС) отечественного производителя или контрактная цена иностранного производителя лекарственных средств с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (с НДС), руб.	Размер оптовой надбавки (с НДС), руб.	Цена оптовоотпускная (с НДС), руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

Поставщик:                         Покупатель:
Руководитель _________ ________    Руководитель _________ ________
             (подпись) (Ф.И.О.)                 (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.                               М.П.
Отпустил    _________ ________     Отпустил     _________ ________
            (подпись) (Ф.И.О.)                  (подпись) (Ф.И.О.)