Постановление Администрации Томской области от 31.08.2020 № 425а

 

администрация ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

постановление

 

 

31.08.2020

№ 425а

 

 

О предоставлении из областного бюджета в 2020году гранта

 в форме субсидии Федеральному государственномубюджетному

 учреждению науки Сибирскому федеральному научномуцентру

 агробиотехнологий Российской академии наукна поддержку

производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции

собственного производства, направленных наобеспечение прироста

 сельскохозяйственной продукции

 

 

В соответствии с абзацем первым пункта4 статьи 78¹ Бюджетного кодекса Российской Федерации, Правилами предоставленияи распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерациина стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплексаи развитие малых форм хозяйствования, утвержденными постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 14.07.2012 № 717 «О Государственной программе развития сельскогохозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия»и государственной программой «Развитие сельского хозяйства, рынков сырья и продовольствияв Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томской области от 26.09.2019№ 338а «Об утверждении государственной программы «Развитие сельского хозяйства,рынков сырья и продовольствия в Томской области»

 

ПОСТАНОВЛЯЮ:

 

1. Предоставитьиз областного бюджета в 2020 году грант в форме субсидии Федеральному государственномубюджетному учреждению науки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологийРоссийской академии наук на поддержку производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции собственного производства, направленных на обеспечение прироста сельскохозяйственнойпродукции.

2. Утвердить Порядокпредоставления из областного бюджета гранта в форме субсидии Федеральному государственномубюджетному учреждению науки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологийРоссийской академии наук на поддержку производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции собственного производства, направленных на обеспечение прироста сельскохозяйственнойпродукции, согласно приложению к настоящему постановлению.

3. Департаментуинформационной политики Администрации Томской области обеспечить опубликование настоящегопостановления.

4. Настоящее постановлениевступает в силу со дня его официального опубликования.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложитьна заместителя Губернатора Томской области по агропромышленной политике и природопользованию.

 

 

 

Губернатор Томской области                                                                         С.А.Жвачкин

 

 

 

 

УТВЕРЖДЕН

постановлением Администрации

 Томской области

от 31.08.2020 № 425а

 

 

Порядок предоставления из областного бюджетагранта в форме

субсидии Федеральному государственному бюджетному

учреждению науки Сибирскому федеральному научномуцентру

 агробиотехнологий Российской академии наукна поддержку

производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции

собственного производства, направленных наобеспечение прироста

сельскохозяйственной продукции

 

1. Общие положения о предоставлении грантов

 

1. Настоящий Порядок определяет правила предоставления из областного бюджетав 2020 году гранта в форме субсидии Федеральному государственному бюджетному учреждениюнауки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологий Российской академиинаук (далее – научная организация) на поддержку производства и (или) реализациюсельскохозяйственной продукции собственного производства, направленных на обеспечениеприроста сельскохозяйственной продукции (далее – грант).

2. Целью предоставления гранта является финансовое обеспечение части затрат,возникающих при реализации мероприятий государственной программы «Развитие сельскогохозяйства, рынков сырья и продовольствия в Томской области», утвержденной постановлениемАдминистрации Томской области от 26.09.2019№ 338а «Об утверждении государственной программы «Развитие сельского хозяйства,рынков сырья и продовольствия в Томской области», на обеспечение прироста производствазерновых и зернобобовых культур на территории Томской области по ставке на 1 тоннувалового сбора зерновых и зернобобовых культур.

3. Главным распорядителем средств областного бюджета, до которого в соответствиис бюджетным законодательством Российской Федерации как до получателя бюджетных средствдоведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставлениегранта на соответствующий финансовый год и плановый период, является Департаментпо социально-экономическому развитию села Томской области (далее – Департамент).

Департамент является уполномоченным органом по определению ставок грантов,источником финансового обеспечения которых являются средства областного бюджета.При расчете ставок грантов учитываются бюджетные ассигнования и лимиты бюджетныхобязательств, доведенных до Департамента на текущий финансовый год и плановый период.

4. Источником финансового обеспечения гранта являются средства, предоставляемыеиз областного бюджета, в том числе за счет средств федерального бюджета, на стимулированиеразвития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых формхозяйствования.

 

2. Условия и порядок предоставления грантов

 

5.Условиями предоставления гранта являются:

1) использованиегранта в соответствии с целью, указанной в пункте 2 настоящего Порядка;

2) использованиегранта в срок не позднее 25 декабря текущего года;

3) осуществлениедеятельности на территории Томской области;

4) согласие научнойорганизации и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам(соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлениигранта, на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроляпроверок соблюдения ими целей, условий и порядка предоставления гранта;

5) использованиесемян и посадочного материала зерновых и зернобобовых культур, сорта или гибридыкоторых внесены в Государственный реестр селекционных достижений, допущенных к использованиюпо 10 региону допуска, при условии, что сортовые и посевные качества таких семяни посадочного материала соответствуют ГОСТ Р 52325-2005;

6) внесение удобрений,используемых при производстве зерновых и зернобобовых культур;

7) запрет приобретенияза счет средств гранта иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемыхв соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке)высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а такжесвязанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенныхнормативными правовыми актами, регулирующими предоставление субсидий указанным юридическимлицам.

6. Для получениягранта научная организация представляет в Департамент следующие документы:

1) заявление опредоставлении гранта по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;

2) справку-расчетгранта по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку;

3) заверенныев установленном порядке копии:

а) учредительныхдокументов;

б) актов об использованииминеральных, органических и бактериальных удобрений, подготовленных по форме № 420-АПК«Акт об использовании минеральных, органических и бактериальных удобрений», утвержденнойприказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 16.05.2003 № 750«Об утверждении специализированных форм первичной учетной документации»;

в) документов,подтверждающих соответствие сортовых и посевных качеств семян ГОСТ Р 52325-2005(сертификатов соответствия и (или) протоколов испытаний семян сельскохозяйственныхкультур);

г) документов,подтверждающих использование семян зерновых и зернобобовых культур, сорта или гибридыкоторых включены в Государственный реестр селекционных достижений, допущенных киспользованию по 10 региону допуска;

д) отчетов поформе № 29-СХ «Сведения о сборе урожая сельскохозяйственных культур» за два предшествующихгода.

Департамент всрок не более пяти рабочих дней со дня регистрации заявления о предоставлении грантапроводит проверку достоверности информации, содержащейся в документах, представленныхнаучной организацией, и принимает решение о предоставлении гранта либо об отказев предоставлении гранта.

Департамент проводитпроверку достоверности информации, содержащейся в документах, представленных научнойорганизацией, путем анализа официальной общедоступной информации о деятельностигосударственных органов, судов (арбитражных судов), размещаемой в информационно-телекоммуникационнойсети «Интернет», а также информации, полученной в порядке межведомственного информационноговзаимодействия.

Департамент направляетнаучной организации решение о предоставлении гранта либо об отказе в предоставлениигранта в течение трех рабочих дней со дня принятия такого решения.

7. Основаниямидля принятия решения об отказе в предоставлении гранта являются:

1) несоответствиепредставленных научной организацией документов требованиям к документам, определеннымпунктом 6 настоящего Порядка, или непредставление (предоставление не в полном объеме)указанных документов;

2) недостоверностьинформации, содержащейся в документах, представленных научной организацией.

8. Грант предоставляетсяв пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных до Департамента как до получателясредств областного бюджета в соответствии со сводной бюджетной росписью областногобюджета на соответствующий финансовый год и плановый период, на цель, указаннуюв пункте 2 настоящего Порядка.

Размер гранта(Гпро) определяется по следующей формуле:

 

Гпро = Sпро x Нпро,где:

 

Sпро – валовой сбор зерновых и зернобобовых культурв предшествующем году на территории Томской области;

Нпро – ставка на 1 тонну зерновых и зернобобовыхкультур, собранных в предшествующем году на территории Томской области, определеннаяприказом Департамента.

9. Грант предоставляетсяна финансовое обеспечение части затрат на приобретение сельскохозяйственной техники,сельскохозяйственных машин и оборудования, соответствующих следующим кодам Общероссийскогоклассификатора продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008),утвержденного приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологииот 31.01.2014 № 14-ст «О принятии и введении в действие Общероссийского классификаторавидов экономической деятельности (ОКВЭД2) ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) и Общероссийскогоклассификатора продукции по видам экономической деятельности (ОКПД2) ОК 034-2014(КПЕС 2008)»:

28.30.2 Тракторыдля сельского хозяйства прочие,

28.30.3 Машиныи оборудование сельскохозяйственные для обработки почвы,

28.30.5 Машиныдля уборки урожая,

28.30.6 Устройствамеханические для разбрасывания или распыления жидкостей или порошков, используемыев сельском хозяйстве или садоводстве,

28.30.7 Прицепыи полуприцепы самозагружающиеся или саморазгружающиеся для сельского хозяйства,

28.30.8 Машиныи оборудование сельскохозяйственные прочие.

Предельный размергранта составляет не более 95 (девяносто пяти) процентов от затрат, произведенныхв текущем году, без учета налога на добавленную стоимость, но не более 11 400 тыс.рублей.

10. Департаментв срок не позднее десяти рабочих дней с даты принятия решения о предоставлении грантазаключает с научной организацией соглашение в соответствии с типовой формой, установленнойДепартаментом финансов Томской области (далее – Соглашение).

Соглашение,в том числе дополнительное соглашение о внесении в него изменений, а также дополнительноесоглашение о расторжении Соглашения заключаются в соответствии с типовой формой,утвержденной Департаментом финансов Томской области.

Дополнительноесоглашение о внесении изменений в Соглашение заключается в следующих случаях:

1) необходимостьприведения Соглашения в соответствие с законодательством Российской Федерации иТомской области;

2) изменение платежныхреквизитов любой из сторон Соглашения. Дополнительное соглашение заключается послеписьменного уведомления сторон Соглашения в течение пяти рабочих дней;

3) изменение ранеедоведенных до Департамента лимитов бюджетных обязательств. В этом случае дополнительноесоглашение заключается в течение пяти рабочих дней по результатам получения научнойорганизацией письменного уведомления от Департамента;

4) при принятииДепартаментом решения о возможности использования в текущем финансовом году неиспользованногоостатка гранта отчетного года, согласованного с Департаментом финансов Томской области.В этом случае дополнительное соглашение заключается в течение десяти рабочих днейпосле согласования вышеуказанного решения с Департаментом финансов Томской области.

В Соглашение обязательновключаются обязательства научной организации:

открыть счет,предназначенный для учета операций со средствами юридических лиц, не являющихсяучастниками бюджетного процесса, в Управлении Федерального казначейства (далее –УФК) по Томской области в соответствии с Порядком осуществления территориальнымиорганами Федерального казначейства санкционирования расходов, источником финансовогообеспечения которых являются целевые средства, при казначейском сопровождении целевыхсредств в случаях, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете наочередной финансовый год и плановый период, утвержденным Министерством финансовРоссийской Федерации (далее – Порядок осуществления органом УФК санкционированиярасходов), в целях осуществления операций с грантом;

выполнять условияказначейского сопровождения целевых средств гранта в соответствии с Порядком осуществленияорганом УФК санкционирования расходов;

представлять вУФК по Томской области для осуществления санкционирования его расходов, источникомфинансового обеспечения которых является грант, документы, предусмотренные Порядкомосуществления органом УФК санкционирования расходов, перечень которых устанавливаетсяДепартаментом в Соглашении.

11. После подписанияСоглашения, в том числе дополнительного соглашения о внесении в него изменений,а также дополнительного соглашения о расторжении Соглашения Департамент их нумеруети регистрирует в электронном виде в реестре соглашений о предоставлении грантовв форме субсидий на текущий финансовый год.

12. Результатомпредоставления гранта является сохранение или увеличение валового сбора зерновыхи зернобобовых культур на территории Томской области текущего года к уровню предшествующегогода.

Показателем, необходимымдля достижения результата предоставления гранта (далее – показатель результата),является валовой сбор зерновых и зернобобовых культур на территории Томской области.

Значение показателярезультата устанавливается Департаментом в Соглашении.

13. Департаментперечисляет грант не позднее 10 рабочих дней с даты заключения Соглашения на лицевойсчет для учета операций со средствами юридических лиц, не являющихся участникамибюджетного процесса, открытый территориальным органом Федерального казначействав учреждении Центрального банка Российской Федерации.

 

3. Требования к отчетности

 

14. Научная организацияв срок не позднее 1 марта года, следующего за отчетным годом, представляет в Департаментотчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых являетсягрант, по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку и отчет о достиженииустановленных при предоставлении гранта значений показателей результата предоставлениягранта по форме согласно приложению № 5 к Типовой форме соглашения (договора) опредоставлении из областного бюджета грантов в форме субсидий в соответствии с пунктом4 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, утвержденной приказом Департаментафинансов Томской области от 24.04.2019 № 16 «Об утверждении типовой формы соглашения(договора) о предоставлении из областного бюджета грантов в форме субсидий в соответствиис пунктом 4 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации».

Департамент вправеустановить в Соглашении сроки и формы представления научной организацией дополнительнойотчетности.

 

 

4. Порядок осуществления контроля за соблюдением

цели, условий и порядка предоставления гранта

и ответственность за их несоблюдение

 

15. Департаменти органы государственного финансового контроля осуществляют обязательную проверкусоблюдения научной организацией цели, условий и порядка предоставления гранта.

16. Грант подлежитвозврату в полном объеме в областной бюджет в случаях недостижения показателя результата,несоблюдения научной организацией цели, условий и порядка предоставления гранта,выявленных по фактам проверок, проведенных Департаментом и органами государственногофинансового контроля.

17. Возврат грантаосуществляется на основании направленного Департаментом научной организации письменноготребования о возврате гранта в полном объеме (далее – требование).

Департамент втечение 20 рабочих дней с даты выявления факта несоблюдения цели, условий и порядкапредоставления гранта, недостижения показателя результата направляет научной организациитребование.

В течение 10 рабочихдней с даты получения требования от Департамента научная организация осуществляетвозврат гранта в областной бюджет в полном объеме по платежным реквизитам, указаннымв требовании, или направляет в адрес Департамента ответ с мотивированным отказомот возврата гранта.

В течение 3 месяцевс даты получения Департаментом отказа научной организации от добровольного возвратагранта грант подлежит взысканию Департаментом в судебном порядке в соответствиис действующим законодательством Российской Федерации.

В случае неполученияДепартаментом от научной организации добровольного возврата гранта или ответа смотивированным отказом от возврата гранта в сроки, установленные настоящим пунктом,грант подлежит взысканию Департаментом в судебном порядке в соответствии с действующимзаконодательством Российской Федерации в течение 4 месяцев с даты направления Департаментомтребования.

 

 

 

 

Приложение № 1

к Порядку предоставленияиз областного бюджета гранта в форме субсидии Федеральному государственному бюджетномуучреждению науки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологий Российскойакадемии наук на поддержку производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции собственного производства, направленных на обеспечение прироста сельскохозяйственнойпродукции

 

Форма

 

№ ____ от ________________ 20__ г.*

 

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

место нахождения: г. Томск,ул. Пушкина, 16/1

________________________________________

(Наименованиенаучной организации)

_________________________________________

 

Заявление о предоставлении гранта

 

1	Полное наименование научной организации
2	Сокращенное наименование научной организации
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) научной организации
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе научной организации
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО) научной организации
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) научной организации
7	Юридический адрес научной организации
8	Место нахождения научной организации
9	Руководитель научной организации (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты)
10	Реквизиты для перечисления гранта:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
11	Наименование системы налогообложения
12	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

 

Прошу предоставить _____________________________________________________

(Полное наименование научной организации)

грант в размере _________ (_________________________________)рублей ______ копеек на финансовое обеспечение части затрат, возникающих при реализациимероприятий государственной программы «Развитие сельского хозяйства, рынков сырьяи продовольствия в Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томскойобласти от 26.09.2019 № 338а «Об утверждении государственной программы «Развитиесельского хозяйства, рынков сырья и продовольствия в Томской области», на обеспечениеприроста производства зерновых и зернобобовых культур по ставке на 1 тонну валовогосбора зерновых и зернобобовых культур в соответствии с Порядком предоставления изобластного бюджета гранта в форме субсидии Федеральному государственному бюджетномуучреждению науки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологий Российскойакадемии наук на поддержку производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции собственного производства, направленных на обеспечение прироста сельскохозяйственнойпродукции, утвержденным постановлением Администрации Томской области от ________________№ _______ (далее – Порядок).

Расходование гранта будет осуществляться в соответствиис перечнем затрат, источником финансового обеспечения которых является грант.

Настоящим подтверждаю, что _____________________________________________

(Наименование научной организации)

дает согласие на осуществление Департаментом и органамигосударственного финансового контроля проверок соблюдения научной организацией условий,цели и порядка предоставления гранта;

обеспечит включение в договоры (соглашения), заключенныев целях исполнения обязательств по соглашению, согласия лиц, являющихся поставщиками(подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполненияобязательств по соглашению о предоставлении гранта, на осуществление Департаментоми органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий,цели и порядка предоставления гранта.

 

 

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных информации,сведений и документов.

 

Руководительнаучной организации __________ ___________________________________

(Уполномоченноелицо) (Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее– при наличии)

 

 

________________ 20___ год

 

 

 

 

 

________________________

* Регистрационныйномер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудникомДепартамента)

 

 

 

 

 

Приложение № 2

к Порядку предоставленияиз областного бюджета гранта в форме субсидии Федеральному государственному бюджетномуучреждению науки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологий Российскойакадемии наук на поддержку производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции собственного производства, направленных на обеспечение приростасельскохозяйственной продукции

Форма

 

Справка-расчет

гранта ___________________________________________

(Наименование научной организации)

 

Идентификационныйномер налогоплательщика – научной организации ______________________________________________________________

 

Наименование сельскохозяйствен-ных культур	Валовой сбор зерновых и зернобобовых сельскохозяйствен-ных культур в предшествующем году на территории Томской области (тонн)	Ставка гранта (рублей, копеек)	Сумма причитаю-щегося гранта (рублей, копеек)	Затраты на приобретение без учета налога на добавленную стоимость в текущем году сельскохозяйственной техники, сельскохозяйственных машин и оборудования в соответствии с пунктом 9 Порядка (рублей, копеек)	Сумма гранта к перечис-лению (рублей, копеек) *
1	2	3	4	5	6
Зерновые и зернобобовые культуры

 

 

Руководительнаучной организации ____________ _________________________________

(Уполномоченноелицо) (Подпись) (Фамилия, имя, отчество

(последнее– при наличии)

 

________________ 20___ год

 

 

___________________________

* Предельный размер гранта составляет не более 95 (девяностопяти) процентов затрат без учета налога надобавленную стоимость на приобретение в текущемгоду сельскохозяйственной техники, сельскохозяйственныхмашин и оборудования, соответствующих следующим кодам Общероссийского классификаторапродукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008), утвержденногоприказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014№ 14-ст «О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора видов экономическойдеятельности (ОКВЭД2) ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) и Общероссийского классификаторапродукции по видам экономической деятельности (ОКПД2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008)»: 28.30.2 Тракторы для сельского хозяйства прочие,28.30.3 Машины и оборудование сельскохозяйственные для обработки почвы, 28.30.5Машины для уборки урожая, 28.30.6 Устройства механические для разбрасывания илираспыления жидкостей или порошков, используемые в сельском хозяйстве или садоводстве,28.30.7 Прицепы и полуприцепы самозагружающиеся или саморазгружающиеся для сельскогохозяйства, 28.30.86.110 Оборудование для сельского хозяйства, не включенное в другиегруппировки, но не более 11 400 тыс. рублей.

Приложение № 3

к Порядку предоставленияиз областного бюджета гранта в форме субсидии Федеральному государственному бюджетномуучреждению науки Сибирскому федеральному научному центру агробиотехнологий Российскойакадемии наук на поддержку производства и (или) реализацию сельскохозяйственнойпродукции собственного производства, направленных на обеспечение прироста сельскохозяйственнойпродукции

Форма

 

ОТЧЕТ

об осуществлении расходов, источникомфинансового обеспечения которых является грант

			Коды
	на ____________ 20__ г.	Дата
Наименование научной организации	Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Сибирский федеральный научный центр агробиотехнологий Российской академии наук	ИНН1	5433107641
Наименование главного распорядителя средств областного бюджета	Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области	Глава по БК2	817
Периодичность: годовая

 

№ п/п	Статья расходов	Документы, подтверждаю-щие возникновение обязательств (договор с указанием даты и номера, смета)	Наимено-вание вида расходов и количество	Документы, подтверждаю-щие приобретение товаров (товарная накладная, счет-фактура)	Документы, подтверждаю-щие оплату (платежное поручение, кассовый чек, товарный чек, квитанция)	Сумма расходов, тыс. рублей	Часть затрат, обеспечи-ваемая за счет средств гранта, в процентах	Размер гранта, тыс. рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
	ИТОГО	Х	Х	Х	Х

--------------------------------

¹ Идентификационный номер налогоплательщика

² Глава побюджетной классификации

 

 

Руководительнаучной организации __________ __________________________________

(Уполномоченноелицо) (Подпись) (Фамилия, имя, отчество

(последнее– при наличии)

 

 

________________ 20____ год