Постановление Губернатора Томской области от 05.02.2018 № 16

Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)

Год
рождения

Степень родства

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Сообщаю, что основания, не позволяющие назначить ежемесячную денежную выплату (указать имеются/не имеются):

1) лишение или ограничение родительских прав в отношении первого ребенка

и (или) последующих детей

2) зачисление детей на полное государственное обеспечение

/

(Подпись заявителя)

(Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)

2. Сообщаю, что последние три месяца с

 по

 общая сумма

начисленных доходов моей семьи составила

 руб.

коп., в том числе

по видам доходов:

№
п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(руб.)

Наименование источника
выплаты дохода членов семьи

1.

Заработная плата (денежное вознаграждение, содержание)
и дополнительное вознаграждения
по всем местам работы, в том числе:

1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки
от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);

2) все виды доплат и надбавок
к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации;

3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;

4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;

5) заработная плата, сохраняемая
на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск;

6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных
и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;

7) выходное пособие, выплачиваемое
при увольнении, а также компенсация
при выходе в отставку;

8) заработная плата, сохраняемая
на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий
по сокращению численности или штата работников;

9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии
с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации

2.

Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер,
и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации.

Единовременное пособие
при увольнении с военной службы,
из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации

3.

Пенсии, пособия, социальные выплаты
и меры социальной поддержки, в том числе:

1) пенсии (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям;

2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;

3) стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства
в аспирантуре и докторантуре
при образовательных организациях высшего профессионального образования
и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений,
а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске
по медицинским показаниям;

4) пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным
в период профессионального обучения
и переобучения;

5) пособие по временной нетрудоспособности, пособие
по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

6) ежемесячное пособие по уходу
за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях
на условиях найма и находящимся
в отпуске по уходу за ребенком
до достижения им трехлетнего возраста;

7) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период
их проживания с супругами в местностях,
где они вынуждены не работать
или не могут трудоустроиться
по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены
не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания
по месту военной службы супруга, если
по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе;

8) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах
и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;

9) ежемесячные суммы, выплачиваемые
в возмещение вреда, причиненного жизни
и здоровью при исполнении трудовых
и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии
с назначением учреждения медико-социальной экспертизы;

10) надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями;

11) меры социальной поддержки в виде ежемесячных пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий
и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления,
не являющиеся государственной социальной помощью;

12) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

4.

Иные виды доходов:

1) комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам;

2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии
с гражданским законодательством Российской Федерации;

3) авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации;

4) доходы, получаемые
от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность
в указанных комиссиях не на постоянной основе;

5) доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий,
а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений
за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний;

6) доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность;

7) доходы от занятий предпринимательской деятельностью
в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии
с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства),
в том числе без образования юридического лица;

8) доходы по акциям и другие доходы
от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты
по долевым паям);

9) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего
на праве собственности семье или отдельным ее членам;

10) алименты, получаемые
на несовершеннолетних детей;

11) проценты по вкладам

Обязуюсь при изменении дохода семьи в сторону увеличения, состава семьи, места жительства, а также о несоблюдении трудоспособным родителем, не осуществляющим уход
за ребенком, условий, указанных в пункте 2 Порядка признания семьи нуждающейся в поддержке, назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке семье, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет, сообщить в течение 14 дней после дня наступления указанных обстоятельств.

1) кредитную организацию _________________________________________________________

№ счета _________________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи _____________________________________________________

3) иным способом ________________________________________________________________

/

(Подпись)

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)