NN пп | Наименование | |||||
1 | Наименование заявителя (полное) Фамилия, имя, отчество (для физического лица) | |||||
2 | Сокращенное наименование заявителя (для юридических лиц) | |||||
3 | Дата, место, орган регистрации | |||||
4 | Почтовый адрес Место жительства (для физического лица) | |||||
5 | Юридический адрес | |||||
6 | Коды организации ОКОНХ (ОКВЭД), ОКПО | |||||
7 | ИНН КПП | |||||
8 | Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество) | |||||
Главный бухгалтер (должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||
9 | Телефон (код города) Факс | |||||
10 | Ответственный исполнитель за составление заявки на участие в конкурсе | Ф.И.О.: Телефон: E-mail: | ||||
11 | WWW-адрес | |||||
12 | Аффилированные лица | |||||
13 | Головная организация | Дочерние организации (филиал и обособленные подразделения) | Зарегистрированные на территории РФ | |||
Зарегистрированные за рубежом | ||||||
14 | Перечень дипломов, званий, лицензий, сертификатов и других возможных документов, подтверждающих профессиональные знания и квалификацию заявителя и (или) его сотрудников Копии прилагаются | |||||
15 | Объем размещения рекламы (в т.ч. социальной) в текущем году | |||||
16 | Финансовые средства, оборудование и другие материальные возможности |
--------------------------------
<*> - Подтверждением данных возможностей могут служить заверенные копии бухгалтерских балансов, документы, подтверждающие собственность, договоры аренды и др.
"___" ____________ 2006 г. Руководитель ______________/______________________________ Подпись Расшифровка подписи М.П.