Приложение к Распоряжению от 08.08.2006 г № 412-Р Состав

Форма заявки

    Автор работы _________________________________________________
                      (при выполнении работы группой авторов
                     представляются данные на каждого автора)
    Фамилия ______________________________________________________
    Имя __________________________________________________________
    Отчество _____________________________________________________
    Домашний адрес (с индексом) __________________________________
__________________________________________________________________
    Домашний тел. ________________________________________________
    Номер паспорта или свидетельства о рождении __________________
    Дата рождения ________________________________________________
    Школа ________________________________________________________
    класс ________________________________________________________
    Адрес школы (с индексом) _____________________________________
__________________________________________________________________
    Телефон школы ________________________________________________
    Факс (указать, школьный, домашний или иное) __________________
    Электронная почта (указать, школьный, домашний или иной адрес)
__________________________________________________________________
    Руководитель  работы  (учитель, библиотекарь, студент, и т.п.)
__________________________________________________________________
 (при наличии у работы двух и более руководителей предоставляются
                 данные на каждого руководителя)
    Фамилия ______________________________________________________
    Имя __________________________________________________________
    Отчество _____________________________________________________
    Место работы, должность ______________________________________
__________________________________________________________________
    Домашний адрес _______________________________________________
__________________________________________________________________
    Домашний тел. ________________________________________________
    Индивидуальная или групповая работа (пожалуйста, подчеркните).