Приложение к Распоряжению от 19.12.2005 г № Р1022 Состав

                                           Руководителю учреждения
                                       ___________________________
                                            (наименование МУ)
                                       ___________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                       от ________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                       __________________________,
                                           проживающего по адресу:
                                       ___________________________
                                       телефон ___________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
               НА ВЫПЛАТУ НЕГОСУДАРСТВЕННОЙ ПЕНСИИ
    В соответствии с решением Думы города Томска  от  15  сентября
2005 года N 1012 прошу рассмотреть мои  документы  для  назначения
выплаты  ежемесячной   дополнительной   негосударственной   пенсии
с "____" __________ 200__ г.
    Необходимые документы прилагаются:
    1. Анкета участника.
    2. Копия пенсионного удостоверения.
    3. Копия трудовой книжки, заверенная печатью отдела кадров.
    В случае отсутствия расчетного счета в банке  обязуюсь открыть
и предоставить данные в 10-дневный срок со дня подачи заявления.
    С Положением "О порядке  установления  и  выплаты  ежемесячной
дополнительной  негосударственной  пенсии   работникам   бюджетных
учреждений социальной сферы" ознакомлен.
    Достоверность предоставленных сведений гарантирую.
    В  случае  поступления  на   работу   в    период    получения
негосударственной пенсии  обязуюсь в  10-дневный  срок  с  момента
поступления   на   работу   письменно   сообщить   об    этом    в
Комиссию _________________________________________________________
                            (отраслевой департамент)
    Дата _____________________          Подпись __________________