Приложение к Постановлению от 28.10.2005 г № 111А Положение

                     _____________________________________________
                         (должность, Ф.И.О. руководителя органа,
                          осуществляющего выдачу сертификатов)
                     от гражданина(ки) __________________________,
                                               (Ф.И.О.)
                     проживающего(ей) по адресу: _________________
                     _____________________________________________
                             (почтовый адрес места жительства)
                               Заявление
        о возврате государственного жилищного сертификата:
    серия _______________ номер _________________________________,
    полученный "______" ___________________ 200____ г.
    Я, __________________________________________________________,
не использовал(а) субсидию на приобретение жилья,  предоставленную
мне  в  соответствии  с  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 29.12.2004 N 866 "О  порядке  обеспечения  жильем  за
счет средств федерального бюджета нуждающихся в улучшении жилищных
условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС,  аварии  на  производственном
объединении  "Маяк",  и  приравненных  к ним лиц", в установленные
сроки в связи с тем, что _________________________________________
_________________________________________________________________.
    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
    Достоверность  предоставленных  мною  документов  и  сведений,
содержащихся в них, гарантирую.
    Подпись ____________________
    "_____" __________________ 200____ г.