Приложение к Постановлению от 26.07.2017 г № 272А Порядок

Форма
                      Заявление на получение субсидии
                          Сведения об организации
Полное наименование организации: __________________________________________
Юридический адрес организации: ____________________________________________
Почтовые реквизиты организации: ___________________________________________
Номер телефона организации: _______________________________________________
Адрес электронной почты организации: ______________________________________
Номер факса организации: __________________________________________________
Адрес интернет-сайта организации: _________________________________________
Фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации:
___________________________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчеством  (последнее  -  при  наличии) главного бухгалтера
организации:
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________
                 Коды Общероссийского классификатора видов
                    экономической деятельности (ОКВЭД):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии) (полностью) контактного
лица,  ответственного за взаимодействие с Департаментом по вопросам семьи и
детей Томской области: ____________________________________________________
Номер телефона контактного лица: __________________________________________
Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________
                    Участники (учредители) организации
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
                     Банковские реквизиты организации
Наименование банка: _______________________________________________________
Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________
Корреспондентский счет банка: _____________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________
    Прошу предоставить ____________________________________________________
                                (Полное наименование организации)
субсидию  в  размере  ________________ (_____________________) рублей _____
копеек    на    возмещение    стоимости    социальных   услуг,   полученных
несовершеннолетними  гражданами,  нуждающимися в социальном обслуживании, в
соответствии  с  Федеральным  законом  от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об
основах   социального   обслуживания   граждан   в  Российской  Федерации",
государственной    программой    "Детство    под   защитой",   утвержденной
постановлением  Администрации  Томской  области  от  30.10.2014  N 412а "Об
утверждении государственной программы "Детство под защитой".
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.
Должность руководителя получателя субсидии
______________/ ___________________________________________________________
  (Подпись)          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Главный бухгалтер ______________/ _________________________________________
                     (Подпись)             (Фамилия, имя, отчество
                                           (последнее - при наличии))
М.П. (При наличии)