Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 675 Порядок

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество при наличии)
действующий(-щая) на основании: ___________________________________________
                                    (строка заполняется представителем
                                               гражданина)
прошу  выдать  справку  о  признании  малоимущим(-и)  одиноко  проживающего
гражданина _________________________________________________/
гражданина  __________________________________________________ и членов его
семьи, указанных в настоящем заявлении (нужное подчеркнуть)
моего опекаемого __________________________________________________________
                    (указать ФИО (отчество - при наличии) опекаемого)
Адрес места жительства семьи (одиноко проживающего гражданина):
___________________________________________________________________________
Контактный телефон заявителя (при наличии): ___________________
Состав семьи на дату подачи заявления, включая гражданина

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства семьи (одиноко проживающего гражданина)	ИНН (при наличии)	СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.

Сведения о доходах семьи:
(указываются все виды доходов, полученных одиноко
проживающим гражданином либо гражданином и каждым членом
его семьи в течение налогового (расчетного) периода,
и их источники)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Сумма доходов, руб.	Источники дохода
1.
2.
3.

Сообщаю, что за период ______________________ я и члены моей семьи (опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):
субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/не получали;
льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг имели/не имели;
доходы от реализации имущества (транспортных средств, жилых домов, квартир, комнат, дач, земельных участков) имели/не имели; социальные и имущественные налоговые вычеты получали/не получали; средства материнского (семейного) капитала, единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала получали/не получали.
Других доходов, не указанных в заявлении, я и члены моей семьи
(опекаемый, доверитель и члены его семьи) за период __________________ не имели.
Дополнительные сведения:
______________________________________________________________.
Настоящим заявлением даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", предоставленных в управление экономического развития администрации Города Томск и департамент управления муниципальной собственностью администрации Города Томска в соответствии с Порядком предоставления справки о признании малоимущими для целей предоставления налоговых льгот и льгот по арендной плате за землю, установленных муниципальными правовыми актами муниципального образования "Город Томск", в том числе на передачу персональных данных иным органам государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления муниципального образования "Город Томск".
Настоящее согласие действует с дня предоставления настоящего заявления до дня письменного отзыва.
Согласия на обработку персональных данных членов семьи прилагаю (в случае обращения за предоставлением справки семьи).
Подпись заявителя ___________ Дата ______________