Приложение к Постановлению от 21.08.2017 г № 306А Порядок
Форма
Заявление
на получение субсидии
Сведения о некоммерческой организации:
Полное наименование некоммерческой
организации: ___________________________________
Юридический адрес некоммерческой
организации: ___________________________________
Почтовые реквизиты некоммерческой
организации: ___________________________________
Номер телефона некоммерческой
организации: ___________________________________
Адрес электронной почты некоммерческой
организации: ___________________________________
Номер факса некоммерческой
организации: ___________________________________
Адрес интернет-сайта некоммерческой
организации: ___________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера
некоммерческой организации:
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________
Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности
(ОКВЭД):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица,
ответственного за взаимодействие с Департаментом по
социально-экономическому развитию села Томской области:
Номер телефона контактного лица: __________________________________________
Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________
Участники (учредители) некоммерческой организации:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Банковские реквизиты некоммерческой организации:
Наименование банка: _______________________________________________________
Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________
Корреспондентский счет банка: _____________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________
Прошу предоставить ____________________________________________________
(Полное наименование некоммерческой организации)
субсидию в размере ______________________ рублей _______________ копеек на:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой
затрат на использование субсидии и планом мероприятий на период
использования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и
информации.
Должность руководителя некоммерческой
организации _________ __________________________
(Подпись) (Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
Главный бухгалтер _________ _______________________________________________
(Подпись) (Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
"____" _________ 20__ г.
М.П. (При наличии)