Приложение к Постановлению от 21.08.2017 г № 1515
Форма
В Муниципальное казенное учреждение
ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"
______________________________________
______________________________________
Адрес: _______________________________
______________________________________
Тел. (раб., дом., сот.) ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (пенсионеру или инвалиду), а также моей супруге
(супругу) из числа пенсионеров и инвалидов компенсацию проезда до садовых
участков по маршруту водного транспорта "Северск - Игловск - Северск" в
период навигации с "___" __________ по "___" ________ 20__ года в
соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 02.04.2015 N 63/6 "О
дополнительных мерах социальной поддержки граждан, проживающих на
территории ЗАТО Северск".
Среднедушевой доход моей семьи не превышает 1,5 величины прожиточного
минимума на душу населения Томской области.
К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов (с
предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):
1) копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства
паспорта;
2) документ (справку) о составе семьи, выданный лицом, ответственным за
прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации
и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту
пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации;
3) копию свидетельства о браке (при получении компенсации супружеской
парой пенсионеров и инвалидов);
4) копию документа, подтверждающего наличие земельного участка с целью
использования его для садоводства (членской книжки садовода;
государственного акта на право собственности на землю; свидетельства о
праве собственности на землю; свидетельства о государственной регистрации
права; выписки из Единого государственного реестра недвижимости);
5) справку о доходах всех членов семьи за 3 последних календарных
месяца, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении
компенсации;
6) копию трудовой книжки (первого и последнего листа) для граждан до 70
лет;
7) копию свидетельства о рождении ребенка, свидетельства об
установлении отцовства;
8) копию страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования;
9) справку об обучении в общеобразовательном учреждении (для детей
от 14 до 18 лет), справку из образовательного учреждения с указанием формы
обучения, курса и срока обучения (для студентов среднего и высшего
профессионального образования);
10) билеты для проезда пассажиров на пригородном внутреннем водном
транспорте и кассовых чеков по маршруту "Северск - Игловск - Северск" в
период навигации с мая (апреля) по октябрь текущего года в количестве не
более 22 перевозок на одного человека, наклеенные на лист бумаги;
11) копию документа о лицевом счете в банковской (кредитной)
организации;
12) копии свидетельства о праве на наследство в случае, если земельный
участок перешел в порядке наследования;
13) копии свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: индекс _______, г. (пос.) ______________,
ул. (пер.) _____________________________________________________, д. _____,
кв. _____, паспорт серия ____ N ________, выдан ___________________________
________________________________, дата выдачи паспорта ___________________,
свободно, своей волей и своем интересе даю согласие Муниципальному
казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий",
зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г.
Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, в том числе:
1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
2) адрес регистрации и фактического проживания;
3) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи);
4) номер телефона;
5) сведения о доходах, в том числе пенсии, сведения о сроках и размере
социальных выплат;
6) номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования;
7) индивидуальный номер налогоплательщика;
8) номер лицевого счета в банковской (кредитной) организации,
с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета
ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Согласен(а) на предоставление моих персональных данных:
- в кредитные организации для перечисления денежных средств из числа
оказанных мер социальной поддержки;
- в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда
Российской Федерации городского округа закрытого
административно-территориального образования Северск Томской области для
получения сведений о размере пенсий и иных социальных выплат;
- в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной
поддержки населения ЗАТО Северск" для получения сведений о сроках и размере
мер социальной поддержки;
- в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами
социальной поддержки.
Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения
сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих
указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме.
К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.
"__" ____________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)