Приложение к Закону от 08.06.2005 г № 91-ОЗ

                                     В _________________________________________
                                     наименование органа местного самоуправления
                                     муниципального образования ________________
                                     от ________________________________________
                                            фамилия, имя, отчество гражданина,
                                     проживающего по адресу:____________________
                                     ___________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ
                        НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
    Прошу  принять  меня  на  учет в качестве нуждающегося в жилом  помещении по
основанию(ям):
    1) отсутствие жилого помещения по  договору  социального  найма,  на   праве
собственности;
    2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи ниже
учетной нормы;
    3) проживание  в помещении, не отвечающем установленным для жилых  помещений
требованиям;
    4) наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой хронического
заболевания,  при  которой   совместное   проживание  с  ним  в  одной  квартире
невозможно;
    5) иное ___________________________________________________________________.
            указывается иное основание, предусмотренное Законом Томской области
    Обязуюсь   своевременно   сообщать  об  утрате оснований,   дающих  право на
получение жилого помещения по договору социального найма.
"___" _________ 20___ г.                                        ________________
дата подачи заявления                                                подпись

Примечание. При заполнении заявления гражданин подчеркивает одно или несколько оснований, по которым он просит принять на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях.