| 1 |
Наименование лечебного учреждения, фамилия
передавшего экстренное извещение |
|
| 2 |
Наименование страховой компании при добровольном
страховании |
|
| 3 |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 4 |
Возраст |
|
| 5 |
Домашний адрес |
|
| 6 |
Место работы (школа, ДДУ), занимаемая должность |
|
| 7 |
Дата заболевания |
|
| 8 |
Дата обращения |
|
| 9 |
Дата и место госпитализации |
|
| 10 |
Место заражения (населенный пункт) |
|
| 11 |
Обстоятельства заражения: отдых, сбор даров природы,
посадка картофеля, работа на мичуринском участке,
производственная работа и т.д. |
|
| 12 |
Локализация присасывания клеща |
|
| 13 |
Дата присасывания клеща |
|
| 14 |
Дата исследования клеща, крови; учреждение, где
проводились исследования; результат |
|
| 15 |
Дата введения иммуноглобулина, прием антибиотиков |
|
| 16 |
Прием йодантипирина: дата начала приема, дата
окончания приема, схема |
|
| 17 |
Прием антибиотиков: даты приема антибиотиков,
наименование антибиотиков, их дозировка |
|
| 18 |
Вакцинация против клещевого энцефалита (схема, дата,
учреждение |
|
| 19 |
Наличие или отсутствие эритемы на месте присасывания
клеща, дата ее появления, максимальный диаметр
эритемы |
|
| 20 |
Застрахован ли по добровольному медицинскому
страхованию |
|