Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 918 Административный регламент

                                Председателю Комиссии по подготовке проекта
                                правил землепользования и застройки
                                городского округа Стрежевой

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного
     строительства, реконструкции объектов капитального строительства
Заказчик __________________________________________________________________
            (наименование юридического лица, объединение юридических лиц
                      без права образования юридического лица,
___________________________________________________________________________
            ФИО физического лица, почтовый адрес телефон, факс)
___________________________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
           (город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)
в   целях   строительства,   реконструкции  (ненужное  зачеркнуть)  объекта
капитального строительства:
___________________________________________________________________________
            (наименование объекта недвижимости, предполагаемого
                      к строительству, реконструкции)
разрешенное использование земельного участка:
___________________________________________________________________________
При этом сообщаю:
1. Право на пользование землей закреплено:
___________________________________________________________________________
         (наименование документа на право собственности, владения,
               пользования, распоряжения земельным участком)
2. Площадь земельного участка, кв. м: _____________________________________
3. Кадастровый номер земельного участка: __________________________________
4. Информация  о  расположенных  в  границах  земельного  участка  объектах
капитального строительства по каждому объекту (при наличии):
___________________________________________________________________________
       (назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)
5. Технико-экономические показатели размещаемого объекта (объектов):
___________________________________________________________________________
          (общая площадь, этажность, размеры в плане, назначение)
6. Подтверждаю   свое   согласие  на  осуществление  следующих  действий  с
персональными   данными:   сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  а  также  иных  действий,  необходимых  для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
    Срок   действия  согласия  на  обработку  персональных  данных:  период
предоставления муниципальной услуги.
Застройщик                 ________________________________________________
                               (должность, Ф.И.О.)      (подпись, дата)
    М.П.