Приложение к Закону от 17.12.2012 г № 239-ОЗ

Голосование по отзыву Губернатора Томской области ___________________________________________________________________________ __________________________________________ (дата голосования) ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N____________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ___________________________________________________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина), включенный(ая) в список участников голосования по отзыву на участке голосования по отзыву N ____________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) ___________________________________________________________________________ образованном на территории ________________________________________________ (наименование муниципального образования <1> и ___________________________________________________________________________ субъекта Российской Федерации) __________________________________________________________________________, получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке голосования по отзыву, на котором он (она) будет находиться в день голосования. ________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ________________________________________ (наименование комиссии) ___________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "___"___________________ ____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по отзыву по предъявлении его в день голосования --------------------------------

<1> В случае, если участок голосования по отзыву находится на

территории поселения, также указывается наименование муниципального района