Приложение к Закону от 17.12.2012 г № 239-ОЗ Лист
Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора томской области
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного
инициативной группе по отзыву
Губернатора Томской области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора
Томской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
Губернатора Томской области)
|
NN
пп |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы __________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Томской области
N _________________________________________________________________________