Приложение к Приказу от 03.09.2012 г № 223/01-07 Положение

                                  ЗАЯВКА
Для рассмотрения вопроса
о _____________________________________________
       (присвоении, подтверждении звания)
Коллективу ________________________________________________________________
Жанр ______________________________________________________________________
Год создания коллектива ___________________________________________________
Год присвоения звания ______________________
Дата и номер Приказа ______________________________________________________
Год последнего подтверждения звания _______________________________________
Дата и номер Приказа ______________________________________________________
Возрастной тип коллектива _________________________________________________
                                   (взрослый, смешанный, детский)
Количество участников в коллективе: всего ____________________________
В том числе: мужчин ________________ женщин ________________
мальчиков ________________ девочек ________________
Адрес коллектива: почтовый индекс _________________________________________
                  город (район) ___________________________________________
                  учреждение ______________________________________________
                  улица ___________________________________________________
                  номер дома ______________________________________________
                  телефоны, факс __________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________
Сведения   о  руководителе(ях)  коллектива  (прилагаются  сведения  о  всех
руководителях коллектива):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год и дата рождения _______________________________________________________
Образование (что и когда окончил) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы в сфере культуры
___________________________________________________________________________
                              (с какого года)
Стаж работы с данным коллективом
___________________________________________________________________________
                              (с какого года)
Сведения о повышении квалификации (что и когда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Звания, награды ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес: почтовый индекс ___________________________________________
                город (село), район _______________________________________
                улица _____________________________________________________
                номер дома _____________________ кв. ______________________
                телефон ___________________________________________________
Подпись руководителя учреждения _________________
(Ф.И.О.)
    Дата
    печать